陽醫(yī)保通〔2023〕61號

　　陽江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《陽江市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法》的通知

市社會保險基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、社保分局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

 為進(jìn)一步健全和完善本市醫(yī)療保障制度，提高門診保障水平，規(guī)范門診特定病種管理，根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，我局制定了《陽江市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　陽江市醫(yī)療保障局

　　2023年11月27日

第一章  總則

第一條  為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）等有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。

第二條  門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第三條  我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員的門特保障適用本辦法。

第四條  市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市門特相關(guān)政策的制定和組織實施，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)門特相關(guān)政策的組織實施，并對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

　　第二章 待遇保障

第五條  我市共有53個病種納入門特范圍，包括省醫(yī)療保障局制定的52個病種及本市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)可繼續(xù)保障的腦癱病種，各病種名稱和定額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件。

第六條  門特不設(shè)起付線，報銷比例按照住院報銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人選定的門特定點醫(yī)療機構(gòu)為異地醫(yī)療機構(gòu)的，報銷比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門特病種備案手續(xù)，報銷比例按照市內(nèi)住院報銷比例執(zhí)行。

第七條  門特實行月度支付限額，統(tǒng)籌費用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。其中以下病種月度支付限額有結(jié)余的，結(jié)余部分可在當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用：

（一）支氣管哮喘；

（二）肢端肥大癥；

（三）多發(fā)性硬化；

（四）強直性脊柱炎；

（五）銀屑??；

（六）克羅恩病；

（七）潰瘍性結(jié)腸炎；

（八）濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；

（九）糖尿病黃斑水腫；

（十）脈絡(luò)膜新生血管；

（十一）視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫。

其他非按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的病種月度支付限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零。

基本醫(yī)療保險實行月度支付限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險月度支付限額按照基本醫(yī)療保險月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置支付限額。

第八條  納入門特病種范圍的疾病治療用藥和診療項目必須與該疾病治療相符合，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助保障范圍，與該疾病治療不相符合的藥品或診療項目費用不得納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第九條  參保人按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇后方可申請門特待遇，享受門特待遇開始時間為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批之日起。

　　第三章 管理服務(wù)

第十條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從本統(tǒng)籌區(qū)具備門特病種診斷治療資格和相應(yīng)設(shè)備儀器的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)中確定可辦理門特病種資格認(rèn)證及治療的醫(yī)療機構(gòu)，并報屬地醫(yī)療保障行政部門備案。符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定具備相應(yīng)技術(shù)、資質(zhì)的相關(guān)科室醫(yī)師（三級定點醫(yī)院必須具有副主任醫(yī)師以上職稱，二級定點醫(yī)院必須具有主治醫(yī)師以上職稱）擔(dān)任門特病種資格審核專家并報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第十一條  門特實施病種資格認(rèn)證和定點就醫(yī)備案管理。參保人員申請門特待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公布的可辦理門特病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，選定1-3家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行備案或由定點醫(yī)療機構(gòu)將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗單、診斷書等予以審核確認(rèn)。

第十二條  選定醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫(yī)療機構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動等情形需變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可按規(guī)定出具相關(guān)證明后向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

第十三條  門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期按省醫(yī)療保障行政部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條  參保人經(jīng)審核確認(rèn)可享受門特待遇的，在開展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人在未開展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用由參保人先行墊付后，再憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供病種審核確認(rèn)、診療服務(wù)及治療醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算等具體辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。

第十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。

　　第四章 基金監(jiān)管

第十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；?。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費用，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參?；颊呓⒉⑼咨票４骐娮硬v、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

第十八條  參保人員偽造、變造、涂改檢查報告、診斷證明、處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yī)療資料，或者利用其它手段騙取門特待遇的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向?qū)徍舜_認(rèn)的醫(yī)療機構(gòu)追回已支付的違規(guī)費用，取消該參保人門特待遇，并按有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十九條  各級醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對門特的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，切實做好門特的日常管理和重點監(jiān)測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學(xué)施治。

　　第五章 附則

第二十條  參保人在本辦法執(zhí)行前已認(rèn)定可享受門特待遇的，已認(rèn)定的病種無需重新申請認(rèn)定；原已審核確認(rèn)的病種按照本辦法需要進(jìn)行拆分的，由參保人按規(guī)定重新提交資料申請相應(yīng)病種待遇。

第二十一條  本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條  本辦法自2024年1月1日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。上述條文規(guī)定如遇上級部門有新的文件精神，從其要求進(jìn)行調(diào)整。《關(guān)于印發(fā)<陽江市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法>的通知》（陽醫(yī)保通〔2021〕6號）同步廢止。

附件：陽江市門診特定病種范圍及定額標(biāo)準(zhǔn)