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各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：
《陽江市職工生育保險辦法》已經(jīng)市政府六屆三十六次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
陽江市人民政府
2015年8月17日
陽江市職工生育保險辦法
第一章 總 則
第一條 為使職工在生育和施行計劃生育手術(shù)期間得到基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業(yè)，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所會、計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其全部職工和雇工（以下統(tǒng)稱職工）參加生育保險，適用本辦法。
第三條 用人單位及其職工按照屬地管理原則在用人單位注冊登記地參加生育保險。用人單位為國家機關(guān)、人民團體的，在單位所在地參加生育保險。
中央駐本市單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本單位參加職工基本醫(yī)療保險所在地參加生育保險。
第四條 市人力資源社會保障行政部門負責本市的生育保險管理工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險登記、生育保險費核定、個人權(quán)益記錄、生育保險待遇支付等生育保險事務，負責提供生育保險業(yè)務咨詢、查詢等服務。
市財政、地稅、衛(wèi)生計生、審計等有關(guān)部門按照各自職責做好有關(guān)的生育保險工作。
第五條 生育保險費由社會保險費征收機構(gòu)負責征收。
第六條 生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規(guī)定不計征稅費。
第七條 生育保險基金實行全市統(tǒng)籌，納入財政專戶管理。實行統(tǒng)一的生育保險政策，統(tǒng)一的生育保險繳費標準及待遇計發(fā)標準，統(tǒng)一的業(yè)務經(jīng)辦管理服務流程。
第二章 生育保險基金
第八條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用，實行總額控制，按病種付費。
第九條 生育保險基金由下列資金構(gòu)成：
（一）生育保險費；
（二）生育保險基金的利息；
（三）滯納金；
（四）財政補貼；
（五）依法納入生育保險基金的其他資金。
第十條 生育保險費由用人單位按照本單位上月職工工資總額的0.7%按月繳納，用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數(shù)計算，職工個人不繳納生育保險費。生育保險繳費比例可根據(jù)實際情況作出相應調(diào)整。
用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積計算。
第十一條 生育保險基金應當存入社會保障基金財政專戶并實行預算管理，單獨建賬，分賬核算，?？顚Ｓ?，不得挪作他用。
存入銀行的生育保險基金參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。
第三章 生育保險待遇
第十二條 用人單位已經(jīng)按時足額繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。所需資金從生育保險基金中支付。
生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。
第十三條 職工享受的生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用（下稱孕產(chǎn)費用）和施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用（下稱計生費用）。
（一）孕產(chǎn)費用包括：
1. 產(chǎn)前檢查費用。產(chǎn)前檢查項目分為常規(guī)項目和備查項目。常規(guī)項目指協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應當為參保人提供的基本醫(yī)療服務項目；備查項目指協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保人具體情況建議檢查的項目。
常規(guī)項目范圍：產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、B超、胎心監(jiān)測、心電圖。
備查項目范圍：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（RH陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。
2. 分娩住院費用。職工分娩住院期間（含懷孕滿28周以上的引產(chǎn)住院）的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥等符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。
（二）計生費用包括以下項目產(chǎn)生的醫(yī)療費用：
1. 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器；
2. 流產(chǎn)術(shù)（自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)按流產(chǎn)術(shù)支付）；
3. 引產(chǎn)術(shù)（懷孕滿28周以上的按住院分娩支付）；
4. 輸精管結(jié)扎術(shù)；
5. 輸卵管結(jié)扎術(shù)；
6. 輸精管復通術(shù)；
7. 輸卵管復通術(shù)。
第十四條 從生育保險金基金中支付生育醫(yī)療費用，應當符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準。
第十五條 下列醫(yī)療費用不納入生育保險基金支付范圍：
（一）因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構(gòu)承擔的費用；
（二）應當由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術(shù)服務項目負擔的費用；
（三）應當由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
（四）在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應當由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。
第十六條 職工在本市生育定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支付，個人不自付。
第十七條 職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。
用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計算。
第十八條 職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計算：
（一）女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，15天；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，42天。
（二）享受計劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；施行輸卵管結(jié)扎的，21天；施行輸精管結(jié)扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術(shù)的，14天。同時施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計算假期?！?/SPAN>
不符合前款規(guī)定的假期期間，包括職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。
第十九條 生育津貼從分娩或施行計劃生育手術(shù)之日起按照規(guī)定的假期計發(fā)。
第二十條 職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標準逐月墊付，再由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。
職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付其相應數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
職工依法享受的生育津貼，按規(guī)定免征個人所得稅。
本條所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數(shù)計算。
第二十一條 職工失業(yè)前已參加生育保險的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合本辦法的生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。
第二十二條 職工達到法定退休年齡后發(fā)生符合本辦法的生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。
第二十三條 職工未就業(yè)配偶已享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育待遇或本辦法第二十一條規(guī)定的待遇的，不再享受生育醫(yī)療費用待遇。
第四章 生育保險管理監(jiān)督
第二十四條 生育保險實行定點醫(yī)療服務，按審批權(quán)限，由社會保險行政部門在職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)確定生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，并將全部已簽訂服務協(xié)議的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單向社會公布。申報我市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應符
合下列條件之一：
（一）具備本市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格，且取得《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》；
（二）具備本市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格，且取得《計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
第二十五條 職工應在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術(shù)。
第二十六條 累計參加生育保險滿1年的職工生育的, 應當事先在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定1間作為產(chǎn)前檢查和分娩的醫(yī)療機構(gòu)，并向選定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認手續(xù)。材料齊全且符合條件的，定點醫(yī)療機構(gòu)應當即時予以辦理確認手續(xù)，并在7日內(nèi)將相關(guān)材料及確認情況報送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
職工因急診、搶救、醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查和分娩的醫(yī)療機構(gòu)的，應當持原就醫(yī)確認憑證和變更事由的相關(guān)憑證向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)，其產(chǎn)前檢查費用在結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給醫(yī)療機構(gòu),剩余結(jié)算額度包干給個人使用。除上述原因外，孕期內(nèi)不得變更醫(yī)療機構(gòu)。
選定前的產(chǎn)前檢查費用及在非選定機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，生育保險基金不予支付。
第二十七條 申請辦理就醫(yī)確認手續(xù)，應當提供以下材料：
（一）就醫(yī)確認申請表；
（二）醫(yī)院診斷妊娠證明；
（三）社會保障卡等參保憑證；
（四）享受待遇人員的身份證明；
（五）符合計劃生育規(guī)定的證明。
符合本辦法第二十一條、第二十二條規(guī)定的人員和職工未就業(yè)配偶辦理就醫(yī)確認的，除提供上述材料外，失業(yè)人員需提供失業(yè)金領(lǐng)取證明；退休人員需提供退休證；職工未就業(yè)配偶需提供結(jié)婚證明及其配偶身份證、其配偶的失業(yè)登記證明或戶籍所在地居（村）委會提供的未就業(yè)證明、其配偶戶籍所在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的未享有生育保障的證明。
第二十八條 累計參加生育保險滿1年的職工已辦理就醫(yī)確認手續(xù)并且在就醫(yī)確認的定點醫(yī)療機構(gòu)檢查生育的，符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照定額標準直接結(jié)算，個人不用負擔。
前款職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)至本市內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所需醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。
第二十九條 累計參加生育保險滿1年的職工未辦理就醫(yī)確認手續(xù)而在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)生育，或者已辦理就醫(yī)確認手續(xù)但在市內(nèi)非確認定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費用先由職工個人支付，待分娩后1年內(nèi)，可到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用按實際報銷，最高不超過本市相同級別定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準的80%。報銷時應當提供如下材料：
（一）享受生育保險待遇申請表；
（二）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；
（三）嬰兒出生或者死亡證明；
（四）相關(guān)醫(yī)療費用明細、票據(jù)；
（五）符合計劃生育規(guī)定的證明。
累計參加生育保險滿1年的職工因急診、搶救而在本市定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，可補辦變更手續(xù)，待遇按第二十八條規(guī)定執(zhí)行。
累計參加生育保險滿1年的職工因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或市外醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費用由職工個人支付，待分娩后1年內(nèi)，憑本條第一款規(guī)定的材料和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)診斷證明向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，參照本市相同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)的定額標準結(jié)算，從生育保險基金中支付，超出部分不予支付。
累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或市外醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費用由職工個人支付，待分娩后1年內(nèi)，憑本條第一款規(guī)定的材料和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)診斷證明向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付一次性生育保險醫(yī)療費用補貼，補貼標準為本市相同級別定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準的50%。
第三十條 累計參加生育保險滿1年的職工在本市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)，手術(shù)費用由定點醫(yī)療機構(gòu)按定額標準直接結(jié)算。
累計參加生育保險滿1年的職工，因急診、搶救而在本市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)、市外醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的，其計劃生育的醫(yī)療費用先由職工個人支付，待手術(shù)后1年內(nèi)，可到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，符合規(guī)定的醫(yī)療費用按實際報銷，最高不超過市內(nèi)相同級別定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準。報銷時應當提供如下材料：
（一）享受生育保險待遇申請表；
（二）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；
（三）相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)診斷證明；
（四）醫(yī)療費用明細和票據(jù)。
累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在本市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者市外醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的，按照前款規(guī)定的程序、材料報銷計劃生育的醫(yī)療費用，最高不超過本市相同級別醫(yī)療機構(gòu)定額標準的50%。
第三十一條 累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費用（市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按定額收取）先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內(nèi)，憑本辦法第二十九條或者第三十條規(guī)定的相應材料和下列材料向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷：
（一）勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協(xié)議；
（二）職工就業(yè)期間的工資支付憑證；
（三）用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構(gòu)代碼證。
符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用按本辦法第二十九條、三十條規(guī)定的分娩當年相應待遇標準報銷。
第三十二條 職工未就業(yè)配偶生育或者施行計劃生育手術(shù)
的，其生育醫(yī)療費用支付標準及辦法和職工一樣。
職工申領(lǐng)其未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用，除本辦法規(guī)定的材料外，還應提供以下材料原件：
（一）結(jié)婚證及其配偶身份證；
（二）其配偶的失業(yè)登記證明或戶籍所在地居（村）委會提供的未就業(yè)證明；
（三）其配偶戶籍所在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的未享有生育保障的證明。
第三十三條 按照本辦法第二十九條至第三十二條規(guī)定申請支付生育醫(yī)療費用的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當及時審核。符合支付條件的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當在接到申請后30日內(nèi)支付有關(guān)費用；不符合支付條件的，應當在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。
第三十四條 申領(lǐng)生育津貼時，應當提供以下基本材料：
（一）產(chǎn)假的生育津貼
1. 享受生育保險待遇申請表；
2. 享受待遇人員的身份證或社會保障卡；
3. 嬰兒出生證明或者死亡證明；
4. 符合計劃生育規(guī)定的證明；
5. 難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠的，還應當提供醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明。
（二）計劃生育手術(shù)休假的生育津貼
1. 享受生育保險待遇申請表；
2. 享受待遇人員的身份證或社會保障卡；
3. 醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明。
第三十五條 職工累計參加生育保險滿1年并且用人單位已向其墊付生育津貼的，用人單位可在職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。
用人單位申請撥付職工生育津貼，除應當提供本辦法第三十四條規(guī)定的材料外，還要提供用人單位墊付生育津貼的憑證。
第三十六條 累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，用人單位可在為職工累計繳納生育保險費滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內(nèi)，向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。
按照前款規(guī)定申請撥付生育津貼的，除應當相應提供本辦法第三十四條規(guī)定的材料外，還應當提供用人單位墊付生育津貼的憑證、相關(guān)勞動合同、勞務派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構(gòu)代碼證。
第三十七條 職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼，代為申領(lǐng)的，代領(lǐng)人應提供其本人身份證及享受待遇人員授權(quán)委托書。
按照前款規(guī)定申請撥付生育津貼的，應當相應提供本辦法第三十四條規(guī)定的材料，以及相關(guān)勞動合同、勞務派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、用人單位未墊付生育津貼的證明材料。
第三十八條 符合生育津貼支付條件的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當在接到撥付申請之日起30日內(nèi)撥付，并將撥付情況及時告知享受待遇的職工；不符合支付條件的，應當在30日內(nèi)作出不予撥付的書面決定并說明理由和依據(jù)。
第三十九條 負責計劃生育工作的部門或者機構(gòu)應當按照規(guī)定出具計劃生育證明。
第四十條 職工在本省行政區(qū)域內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)參加生育保險的，其繳費時間累計計算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當為有需要的職工出具繳費憑證。
職工和職工未就業(yè)配偶在職工最后參保地按照規(guī)定享受生育保險待遇或者生育醫(yī)療費用待遇。
第四十一條 各有關(guān)單位和職工本人應當如實反映與生育保險有關(guān)的情況，并對所提供材料的真實性負責。
職工、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)及其他有關(guān)單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)應當記錄在案，按照規(guī)定將有關(guān)人員或者單位的違法信息及時納入相關(guān)信用信息數(shù)據(jù)庫，并通過新聞媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公開。
第四十二條 社會保險行政部門、財政部門、審計機關(guān)應當按照各自職責，對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)應當及時核查用人單位申報、繳納生育保險費的信息，監(jiān)督用人單位依法參加生育保險。
對申請享受生育保險待遇的有關(guān)材料，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當依法審核，必要時還應當對有關(guān)情況進行實地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應當及時移送社會保險行政部門依法處理。
第四十三條 用人單位應當按月將繳納生育保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當定期向社會公布參加生育保險情況以及生育保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
醫(yī)療機構(gòu)、負責計劃生育工作的部門或者機構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違反生育保險規(guī)定的行為的，應當及時將有關(guān)情況告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
任何組織或者個人對違反生育保險規(guī)定的行為，有權(quán)向社會保險行政部門或者其他有關(guān)部門、機構(gòu)舉報、投訴。社會保險行
政部門或者其他有關(guān)部門、機構(gòu)應當及時依法處理。
第五章 費用支付
第四十四條 本市生育保險基金實行總額控制，生育醫(yī)療費用按定額結(jié)算的辦法進行支付。
第四十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的生育醫(yī)療費用按定額進行結(jié)算，分為產(chǎn)前檢查額度、分娩住院額度及計生項目額度。
（一）產(chǎn)前檢查額度：初次確定每孕次產(chǎn)前檢查結(jié)算額度，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以前2年實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每孕次產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合居民消費價格指數(shù)等有關(guān)因素，與生育定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。
（二）分娩住院額度：初次確定的每人次住院分娩結(jié)算額度，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以本市同級醫(yī)院前2年實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人次住院分娩醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合基金收支情況、居民消費價格指數(shù)、剖腹產(chǎn)率等有關(guān)因素，與生育定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。
（三）計生項目額度：按7個項目的平均費用確定定額結(jié)算額度。初次確定的每人次計生項目結(jié)算額度，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以本市同級醫(yī)療機構(gòu)前2年該計生項目實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人次醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合基金收支情況、居民消費價格指數(shù)等有關(guān)因素，與生育定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后，報市
人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。
第四十六條 生育醫(yī)療費用的定額按醫(yī)療機構(gòu)級別確定，原則上同級醫(yī)療機構(gòu)相同，不同級之間級差不低于10%。
第四十七條 生育醫(yī)療費用定額結(jié)算額度需調(diào)整的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)生育保險基金運行情況提出調(diào)整意見，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。
第四十八條 生育醫(yī)療費用按月結(jié)算，年度清算。其中，產(chǎn)前檢查費用和計生費用按定額與人次據(jù)實結(jié)算，分娩住院費用結(jié)合當年基金結(jié)余包干清算。
第四十九條 生育醫(yī)療費用中屬個人自費的部分應經(jīng)參保職工本人或家屬簽字同意。
第六章 法律責任
第五十條 用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理；造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法所規(guī)定的生育保險待遇標準向職工支付相關(guān)費用。
用人單位未足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負責賠償。
第五十一條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理。
第五十二條 各級人民政府、有關(guān)行政管理部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。
第五十三條 用人單位或者個人認為社會保險費征收機構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的具體行政行為侵害其生育保險權(quán)益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
個人與用人單位發(fā)生生育保險待遇及損失賠償?shù)确矫鏍幾h的，按照勞動爭議處理的有關(guān)規(guī)定處理。
第七章 附 則
第五十四條 本辦法所規(guī)定的就醫(yī)確認申請表、享受生育保險待遇申請表，由市社會保險經(jīng)辦部門統(tǒng)一格式體例并在其門戶網(wǎng)站上公布，供用人單位和職工免費下載使用。
第五十五條 外國人和港澳臺地區(qū)人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家規(guī)定執(zhí)行。
第五十六條 本辦法自2015年1月1日起施行，自施行之日起有效期5年。原《陽江市職工生育保險辦法》（陽府〔2008〕24號）同時廢止。
市政府規(guī)范性文件編號：陽府規(guī)〔2015〕10號
