《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）于2021年2月1日起正式實(shí)施，《辦法》有效期3年，我市共有53個(gè)病種納入門(mén)特范圍，適用城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人?！掇k法》將原有城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特病種納入新的門(mén)特項(xiàng)目的同時(shí)，除對(duì)原有病種進(jìn)行了更為細(xì)化的拆分外，還新增16個(gè)病種為門(mén)診特定項(xiàng)目病種。參保人如何才能享受報(bào)銷(xiāo)？報(bào)銷(xiāo)的比例如何？就參保人關(guān)心的問(wèn)題，記者采訪了市醫(yī)保局政策法規(guī)科負(fù)責(zé)人黃小芳，為參保人進(jìn)行一一解讀。

       門(mén)特病種實(shí)施有效期管理

       我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)特病種原為28個(gè)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特病種29個(gè)，《辦法》整合了原我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)特病種和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特病種，2月1日起我市共有53個(gè)病種納入門(mén)特范圍，其中新增肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、骨髓纖維化等16個(gè)病種和慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性）、腎臟移植術(shù)后抗排異治療等10個(gè)拆分病種。

       我市53個(gè)門(mén)特病種中有29個(gè)慢性病有效期為辦理一次長(zhǎng)期有效，另24個(gè)病種設(shè)置了3個(gè)月至2年不等的待遇有效期，待遇有效期后，參保人因疾病需要仍需享受門(mén)特待遇的，需重新提交資料進(jìn)行審批。

       參保人在2021年2月1日前已申辦的門(mén)特病種，按照規(guī)定需設(shè)置待遇有效期的（如“再生障礙性貧血”原無(wú)設(shè)置待遇有效期，現(xiàn)有效期為2年），則參保人待遇享受期從2021年2月1日起計(jì)算，此前已享受待遇時(shí)間不作累計(jì)。

       部分病種定額調(diào)高

       “部分病種定額調(diào)高?！秉S小芳介紹，如丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性）原職工醫(yī)保定額為每月500元，原居民醫(yī)保定額為每月300元，現(xiàn)定額分別為每月3000元和2500元。據(jù)介紹，門(mén)特不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例按照住院報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；異地就醫(yī)的，按照異地就醫(yī)政策規(guī)定的住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。門(mén)特繼續(xù)實(shí)行月度支付限額，其中有11個(gè)新增病種月度支付限額可在當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用（其他病種月度支付限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零），有5個(gè)病種不設(shè)月度支付限額，實(shí)行年度統(tǒng)籌封頂，門(mén)特發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。

       參保人同時(shí)患有多個(gè)病種的，月度支付定額按照定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計(jì)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行月度支付限額的門(mén)特病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門(mén)特病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置支付限額。

       選定醫(yī)院原則上一年內(nèi)不變更

       參保人申請(qǐng)門(mén)特待遇的，需經(jīng)首診醫(yī)院出具專(zhuān)家意見(jiàn)后，再憑專(zhuān)家意見(jiàn)及必要的病案資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。既往一年內(nèi)化驗(yàn)單、診斷書(shū)等可作為病種資格認(rèn)證的憑證。

       一般情況下，參保人選定1家定點(diǎn)醫(yī)院作為本人門(mén)特就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。申請(qǐng)多個(gè)病種的，則可選定1至3家定點(diǎn)醫(yī)院作為本人門(mén)特就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。參保人選定的門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)院為異地醫(yī)院的，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷(xiāo)比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門(mén)特病種備案手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)比例按照市內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。

       選定醫(yī)院原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需變更選定醫(yī)院的，可按規(guī)定出具相關(guān)證明后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

       參保人無(wú)需立即更換門(mén)診證

       黃小芳提醒，2月1日前已申請(qǐng)門(mén)特待遇的參保人，原已申辦的病種不涉及拆分病種，只是病種定額進(jìn)行了調(diào)整的，參保人無(wú)需立即更換《特殊門(mén)診證》，在醫(yī)院結(jié)算時(shí)以信息系統(tǒng)確定的最新定額為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，原《特殊門(mén)診證》標(biāo)注的舊定額標(biāo)準(zhǔn)不影響參保人按照新辦法享受待遇。

       2月1日前已申請(qǐng)門(mén)特待遇的參保人，原申辦的病種既不涉及拆分病種，定額標(biāo)準(zhǔn)也無(wú)調(diào)整的，無(wú)需更換《特殊門(mén)診證》。

       2021年2月1日前已申請(qǐng)門(mén)特待遇的參保人，其原申辦的病種屬于拆分病種的，如慢性病病毒性肝炎、惡性腫瘤放化治療等，參保人需按照拆分后的病種重新進(jìn)行資格認(rèn)證和備案。