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          陽江市人民政府辦公室關(guān)于進一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知 (陽府辦〔2017〕23號)
          來源:市府辦 時間:2017-09-19 09:32 【字體: 】 瀏覽量:-
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          各縣(市、區(qū))人民政府,市府直屬各單位:

            為深入貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》(粵府辦〔2016〕85號)精神,結(jié)合我市實際,現(xiàn)就進一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度有關(guān)工作通知如下:

            一、擴大大病保險覆蓋范圍

            在全體城鄉(xiāng)居民參加大病保險的基礎(chǔ)上,按照全省推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的總體要求,探索將大病保險向職工基本醫(yī)療保險參保人群延伸,形成覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民、政策統(tǒng)一、相互銜接的大病保險制度,縮小城鄉(xiāng)之間、制度之間大病保險的待遇差距,提升基本醫(yī)療保險的公平性。

            二、健全大病保險籌資機制

            (一)完善市級統(tǒng)籌。我市大病保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)一實行市級統(tǒng)籌,由市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、承辦機構(gòu)和資金管理。

           ?。ǘ┙∪I資機制。我市大病保險的籌資水平由市人社部門、財政部門根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、大病保險保障水平等因素,科學(xué)細(xì)致地做好資金測算,合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn),并由人社部門聯(lián)合財政部門向社會公布。大病保險資金籌集比例一般為當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金收入的5%左右。

           ?。ㄈ┩貙捹Y金來源。我市大病保險資金主要從基本醫(yī)療保險基金中籌集,積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。

            三、穩(wěn)步提高大病保險保障水平

           ?。ㄒ唬┙⒋鰟討B(tài)調(diào)整機制。參保人患大病發(fā)生的住院和特定病種門診高額醫(yī)療費用,由大病保險對經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。建立待遇動態(tài)調(diào)整機制,大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)與我市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入相當(dāng)。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高,進一步提高支付比例,更有效地減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從2018年起,每年由人社部門根據(jù)統(tǒng)計部門公布的上一年度我市農(nóng)村居民的人均可支配收入確定下一年度大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)。2018年我市大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)為14000元。

            (二)完善分段支付機制。我市大病保險按自付費用高低,分段設(shè)置支付比例。參保人在一個年度內(nèi)符合政策范圍的住院費用個人自付費用累計達到起付標(biāo)準(zhǔn)后,報銷比例為50%,此后自付費用每增加10000元,報銷比例提高10%,最高報銷70%。2017年,大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元,分段報銷比例為:10000元以上(不含10000元)至20000元報銷50%;20000元以上(不含20000元)至30000元報銷60%;30000元以上(不含30000元)報銷70%;2018年,大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為14000元,分段報銷比例為:14000元以上(不含14000元)至24000元報銷50%;24000元以上(不含24000元)至34000元報銷60%;34000元以上(不含34000元)報銷70%。

            (三)適當(dāng)向困難群體傾斜。對困難群體下調(diào)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn),并提高報銷比例,不設(shè)年度最高支付限額。其中,特困供養(yǎng)人員、孤兒起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)80%,報銷比例達到80%;建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象、低收入救助對象〔指具有我市戶籍,家庭人均收入在戶籍所在地城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)1.5倍以下且家庭財產(chǎn)總值低于當(dāng)?shù)匾?guī)定上限的老年人、未成年人、重度殘疾人(或嚴(yán)重精神障礙患者)和重病患者,具體由當(dāng)?shù)孛裾块T按相關(guān)規(guī)定認(rèn)定〕等困難群眾起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)70%,報銷比例達到70%,妥善、精準(zhǔn)解決各類困難群體的保障需求。

            四、加強各項醫(yī)療保障制度的銜接

           ?。ㄒ唬┌l(fā)揮制度合力。各級人力資源社會保障、民政、衛(wèi)生計生等有關(guān)部門要加強與商業(yè)保險機構(gòu)、慈善機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào),在基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度的政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面加強銜接,形成保障合力,共同發(fā)揮托底保障功能。

           ?。ǘ崿F(xiàn)“一站式”結(jié)算。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險信息系統(tǒng)的對接,實現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費用信息和基本醫(yī)療保險支付信息的共享。各地要針對低保對象、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口、低收入救助對象等困難群眾,全面實施縣級行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院先診療后付費改革,依托定點醫(yī)療服務(wù)窗口,實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算,困難群眾出院時只需支付自負(fù)醫(yī)療費用,確保參保人方便、及時享受各項醫(yī)療保障待遇,切實減輕資金墊付壓力。

            五、加強監(jiān)督管理,規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦服務(wù)

           ?。ㄒ唬┮?guī)范招標(biāo)投標(biāo)。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,進一步完善商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險辦法,建立健全承辦大病保險的招投標(biāo)機制,規(guī)范招投標(biāo)程序。

           ?。ǘ﹪?yán)格履行合同。遵循收支平衡、保本微利的原則,對超出大病保險承辦合同約定的結(jié)余或因政策調(diào)整帶來的虧損,按照國家規(guī)定在簽訂合同時載明處理辦法。承辦大病保險的機構(gòu)要規(guī)范資金管理,實行單獨核算,確保資金安全和償付能力,主動接受社會監(jiān)督,及時向社會公開大病保險合同簽訂、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。切實加強參保人個人信息安全保障,防止信息外泄和濫用。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責(zé)任。

            (三)強化監(jiān)督管理。各有關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用,建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系,切實保障參保人權(quán)益。建立獎懲機制,支持嚴(yán)格履行合同、有效提高管理服務(wù)水平的商業(yè)保險機構(gòu)優(yōu)先承辦大病保險業(yè)務(wù);對存在惡意競標(biāo)、拒賠拖賠、騙取資金等嚴(yán)重違規(guī)行為的商業(yè)保險機構(gòu),三年內(nèi)不得承辦我市大病保險業(yè)務(wù)。

            各地、各部門要加強組織實施與協(xié)同配合,總結(jié)推廣好的經(jīng)驗和做法,及時研究解決新情況新問題,不斷鞏固完善大病保險制度。要采取多種形式做好宣傳和政策解讀工作,使群眾知悉大病保險政策和辦理流程,為大病保險工作營造良好的社會氛圍。

            本通知從發(fā)布之日起實施。實施之日起有效期五年。在有效期內(nèi)可根據(jù)實際情況按規(guī)定對本通知進行修訂或廢止。

           

            陽江市人民政府辦公室

            2017年9月13日

           

            市政府規(guī)范性文件編號:陽府規(guī)〔2017〕17號

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